보건자료실
진료기록사본 발급 등 동의서 및 위임장 서식
2026-01-19
조회수 203
작성자
보건관리과
의료법 제21조, 동법 시행규칙 제 13조의 3
보건소에서 실시한 검사기록 또는 진료기록 사본발급을 원하는 경우
본인이 아닌 경우 동의서 및 위임장이 필요합니다.
1. 직계 존비속, 형제, 자매 등 친족
- 환자(대상자) 신분증
- 대리인 신분증
- 가족관계증명서 또는 등본
- 자필서명한 동의서
2. 기타 환자가 지정하는 대리인
- 환자(대상자) 신분증
- 대리인 신분증
- 자필서명한 동의서
- 자필서명한 위임장
