민원사무편람(서식)
국가예방접종피해 사망·장애인 일시보상금(장제비) 및 진료비·정액간병비 신청
| 사무내용 | 예방접종을 받은 자가 그 예방접종으로 인하여 1. 장애인이 되거나 사망한 때에 보상을 받고자 신청하거나 2. 진료비 또는 정액간병비를 신청하고자할 때 | ||
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| 민원유형 | 생활/복지/보건 | ||
| 접수처위치 | 강서구보건소 보건행정과 | 처리기간 | 120일 |
| 수수료 | 기타비용 | ||
| 처리절차 | |||
| 구비서류 | ①-1 진료비 및 간병비 신청서 1부 ①-2 사망/장애인일시보상금(및 장제비) 신청서 1부 [사망·장애인 일시보상금(및 장제비)을 신청하는 경우에만 제출] ①-3 이의신청서 1부 ② 의료기관이 발행한 진료확인서 1부 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 (예시 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등/발행일 : 신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것) ※ 관할 특별자치도지사 또는 시장,군수,구청장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하여야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다. ③-1 국가 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부 ④-1 진단서 1부 ※ 사망일시보상금(및 장제비)의 경우 : 사망진단서 ※ 장애인 일시보상금의 경우 : 진단서에는「장애인복지법」및 기타 법률에서 정한 장애등급표에 따른 장애등급의 진단과 그 진단을 내리는 객관적인 근거가 포함되어 있어야 함 ④-2 의무기록사본 1부 ※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 상세내역서를 반드시 제출하여야 함 ⑤ 백신접종 2∼3개월 전의 의무기록사본 1부(있을 경우) ⑥ 진료비영수증 1부 ⑦ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부 |
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| 신청방법 및 유의사항 |
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| 관련법규 | 1. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(제71조) 2. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령(제31조 제1항) 3. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙[제47조 (별지 제32호)] |
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| 담당부서 | 보건행정과 | 연락처 | 02-2600-5874 |
| 서식파일 | 서식파일 없음 | ||
| 견본파일 | 견본파일 없음 | ||
| 첨부파일 | 첨부파일 없음 | ||