민원사무편람(서식)
특별유족인정 신청서
| 사무내용 | 특별유족인정을 받고자 하는 자는 특별유족인정 신청서에 관련 서류를 첨부하여 사망한 사람의 사망 당시 주소지를 관할하는 구청장에게 신청하여야 한다. | ||
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| 민원유형 | 문화/환경/공원녹지 | ||
| 접수처위치 | 녹색환경과(가양동별관 5층) | 처리기간 | 60일 |
| 수수료 | 기타비용 | ||
| 처리절차 | 신청서 작성 → 접수 → 검토 → 결재 → 발송(한국환경산업기술원) → 인정 여부 통보 | ||
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 (사망사실, 사망 연월일, 사망 원인 등 확인) 2. 석면질병 증빙 서류 가. 원발성 악성중피종의 경우 1) 조직·세포병리학적 검사서(원발성 악성중피종 진단, 면역염색결과 포함) 나. 원발성 폐암의 경우 1) 조직·세포병리학적 검사서(원발성 폐암 진단, 면역염색결과 포함) 2) 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) CD 파일 또는 석면검출검사자료 ※ 조직병리검사서는 석면질병 진찰·검사 의료기관 서류에 한함. 해당 의료기관이 아닌 경우, ‘면역염색된 HE 조직·세포병리검사 슬라이드’ 추가 제출 필요(병리과 발급/대여가능, 심의 후 신청자에게 반환) 다. 석면폐증 또는 미만성 흉막비후 1) 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) CD 파일 2) (검사결과 있을 시) 폐기능 장해 검사서(폐용적 그래프 포함) ※ 폐기능장해검사서는 석면질병 진찰·검사 의료기관 발급서류 한함 ※ (미만성 흉막비후) 고도장해결과서 필수 제출 3. 석면 노출정도 확인 질문서(사망자) 4. 사망자 주민등록표초본(과거 주소이력 모두 포함) ※ (외국인) 여권 및 외국인등록 사실증명서 5. 사망자의 건강보험자격득실확인서 또는 일용근로내역서 등 근무경력 확인서류(과거이력 모두 포함) 6. 사망자 기준 가족관계증명서 ※ (사실혼 관계) ① 사실혼관계 확인판결 ② 확정증명서 또는 사실상의 혼인관계확인서 7. 신청자의 주민등록표 초본(과거 주소이력 모두 포함) ※ (주거 달리한 경우) 생계유지 확인서 및 증빙자료 8. (동일 순위 유족 2명 이상) ① 유족대표자신고서 ② 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 9. 대리인 신청 시 가. (직계가족) 대리인 신분증, 가족관계증명서 나. (직계가족이 아닌 경우) 대리인 신분증, 위임장, 신청인 인감증명서 10. (해당자) 석면질병으로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 보상·보험급여 지급 결정서 및 판결서 |
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| 신청방법 및 유의사항 |
○ 사실상의 혼인관계확인서 및 생계유지 확인서, 유족대표자신고서, 위임장 등 관련 서류 양식 - 석면피해구제시스템(www.adrc.or.kr) → 자료실 → 신청구비서류 ○ 담당 기관 - 한국환경산업기술원 석면피해구제실(02-2284-1685) |
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| 관련법규 | 「석면피해구제법」제14조제1항 「석면피해구제법 시행규칙」제16조 |
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| 담당부서 | 녹색환경과 | 연락처 | 02-2600-4008 |
| 서식파일 | |||
| 견본파일 | |||
| 첨부파일 | |||